PTSD 及其危机干预（一）

复旦大学附属中山医院心理医学科　(200032) 　秦虹云　季建林

    创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder, PTSD)是指个体经历威胁生命事件之后出现的一组有特征性和持续存在的症状群, 并且导致一定社会功能的丧失。本文复习有关PTSD的人群终生患病率、共病问题、以及危机干预及其影响因素。
　　创伤后应激障碍( Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍[1],其临床表现以再度体验创伤为特征, 并伴有情绪的易激惹和回避行为[2]。简而言之, PTSD是一种创伤后心理失平衡状态。人的心理活动包括感知、情感和意志行为等各部分之间相互影响, 是统一协调活动的有机整体。重大生活事件导致个体心理失平衡状态又称危机, 给予及时处理或干预, 即为危机干预, 如对2002年5月7日大连空难的善后处理。换言之, 危机干预是恢复危机前的心理平衡状态[3], 主要是有针对性地采取一些措施纠正情绪失衡状态[4,5]。理论上讲, PTSD的危机干预可以预防疾病发生、缓解精神和躯体症状、预防不良后果的发生。本文旨在对此作一简要综述, 以明确目前PTSD研究现状、危机干预的主要方法、效果及其不足。
一、PTSD 的患病率:
　　据美国精神病协会(American Psychiatry Association, APA)统计, 美国PTSD的人群总体患病率为1～14% , 平均为8%, 个体终生患病危险性达3～58%, 女性约是男性的2倍[2]。德国研究结果为人群总体患病危险性仅为1.3%,而阿尔及利亚研究结果显示高达37.4%, 同时PTSD患者的自杀危险性亦高于普通人群,高达19%[6]。
　　一般说来,不同的人群或个体,不同应激事件所致PTSD的患病危险性亦不相同。有研究表明, 交通事故后, 无论受伤与否, 约25%的儿童会患PTSD,且缺乏父母关爱的青少年更易罹患本病[7]。幼年期遭受过躯体或性虐待的儿童, 10～55%成年后会患PTSD,50～75%患儿PTSD症状会一直延续到成年[7]。青少年罪犯中, PTSD的患病率是普通青少年的4倍,其中, 女性是男性的2倍[7]。Brimes对8名空难幸存者的研究发现, 按DSM-Ⅳ诊断标准, 创伤后一周有4名患急性应激障碍, 一个月后3名患PTSD,且2名共病抑郁障碍[8]。另一项对海湾战争的3000住院士兵研究发现, 有13%的士兵患有PTSD[9]。Goenjian等调查了1988年美国斯巴达克地区地震后的582名受灾者,74%患PTSD, 22%患抑郁障碍[10]。Con2lon等研究40名交通事故后有轻微外伤的住院患者,一周后约75%患者主诉有强烈的精神痛苦, 3个月后19%诊断为PTSD, 时点患病率为9%。著者同时指出, 交通事故后患者的早期精神痛苦严重程度、老龄、外伤严重程度等是PTSD患病的主要影响因素[11]。
二、PTSD 的临床特征及其共病问题:
    PTSD的核心症状有三组, 即: 闯入性症状、回避症状和警觉性增高症状(见表1)。但是,儿童与成人的临床表现不完全相同, 且年龄愈大, 重现创伤体验和易激惹症状也越明显。成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇; 儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟等因素的限制常常无法叙述清恶梦的内容, 时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫, 也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。Wilfred 研究指出: 儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入性思维的表现之一[7]。值得注意的是, PTSD会阻碍儿童日后独立性和自主性等健康心理的发展。

表1 　PTSD的主要临床症状
1. 持续地重新体验到这种创伤事件。如:
(1) 反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件,包括印象、思想、或知觉。
(2) 反复而痛苦地梦及此事件。
2. 对创伤伴有的刺激作持久的回避, 及对一般事物的反应显得麻木。如:
(1) 努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。
(2) 努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。
(3) 不能回忆此创伤的重要方面。
(4) 明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加。
(5) 有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。
(6) 情感范围有所限制(例如, 不能表示爱恋) 。
3. 警觉性增高的症状, 表现为:
(1) 难以入睡, 或睡得不深;
(2) 激惹或易发怒;
(3) 难以集中注意。
注: 节选自DSM-Ⅳ, 1994: 427～429

　　PTSD可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等多种精神疾患, 也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。例如Roca等报道, 对129名主诉有记忆障碍的PTSD士兵(符合DSM-Ⅳ诊断标准)用临床询问量表(韦氏智力量表)以及症状自评量表(贝克抑郁量表、简明症状量表以及分离体验量表)分别检验患者的智能、记忆以及主观记忆方面的能力下降情况。结果发现: 患者的记忆评分与智商、语言记忆指数等不相关, 而与抑郁量表及简明症状量表等显著相关。提示PTSD 患者主诉记忆障碍并不能真正反映记忆损害, 相反它提示了共病情绪障碍的危险性[12]。Engel等研究参加海湾战争的21224名美国士兵, 其中诊断为PTSD的患者平均每人有617项躯体主诉, 非PTSD患者仅112项主诉[13]。Barry研究指出, 约60%的PTSD患者至少共病国际睡眠障碍分类(The International Classification of Sleep Disorder)中的1种, 或DSM-Ⅳ中的3睡眠障碍[14]。Mayou等研究交通事故幸存者发现, PTSD 还增加了高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、肥胖、肿瘤及其他心身疾病的患病危险性; 并且, 幼年有创伤经历的PTSD 患者更易发生共病问题[6]。如前述Brimes对8名空难幸存者的研究支持此观点, 研究发现, 有共病的2 名患者其幼年期曾有过创伤经历[8] 。
Herman等经过研究指出, 战争所致PTSD可持续50年[9],并且共病抑郁的患者自杀危险性亦增加[15]。简而言之,PTSD会给个人、家庭、社会带来沉重的心理、生理和经济等方面的负担。
三、PTSD 的危机干预及评价:
　　危机干预的目的是预防疾病、缓解症状、减少共病、阻止迁延。危机干预具有短程、及时和有效的特点[4 ,5], 因此, 干预重点是预防疾病和缓解症状,目前主要的干预措施是认知行为治疗、心理疏泄、严重应激诱因疏泄治疗、想象回忆治疗、以及其他心理治疗技术的综合运用。有关认知行为治疗国内在过去10余年中已有系统介绍和临床应用,本文不再赘述。
1、心理疏泄(psychological debriefing, PD) 和严重应激诱因疏泄治疗(critical incidence stress debriefing, CISD)
　　Chemtob曾对夏威夷风暴灾害后的人群进行PD干预的交叉对比研究, 干预6个月后用IES(impact of event scale ,事件影响量表)、BSI(brief symptom inventory, 简明症状问卷)评定, 结果提示创伤后PD干预是有效和可行的[16]。Campfield等将77例遭受抢劫的普通雇员随机分配到即刻PD治疗组(10小时内)和延迟PD 治疗组(48小时后)。分别收集4 组评分: 疏泄时、疏泄后2天、疏泄后4 天、及抢劫后2 周。结果发现两组患者在疏泄时的症状出现频度及严重程度无差别, 但其后三个时间点的评分检查均显示即刻组较延迟组评分低。即症状的出现频度及严重程度随时间而减少。此结果也支持应对抢劫受害者进行即刻疏泄[17]。但是, Myow等对交通事故后住院患者进行研究, 用IES和BSI对接受PD干预和未干预的对照组进行入组前、干预后3个月、干预后3年评定, 结果显示干预组的创伤后3年BSI评分、旅行焦虑、疼痛、躯体疾病、社会功能的总体水平, 以及经济收入问题等方面均较未接受干预的对照组患者差。闯入性症状和回避性症状接受干预后仍存在, 相反未接受干预的患者症状却消失[18]。Bisson等将136例烧伤患者随机分配到PD干预组和未干预的对照组。对随访到的110例(83%)入组者创伤3月及13月后进行IES和BSI评定, 16例(26%)接受PD者13个月后诊为PTSD, 对照组仅4例(9%),这一试验两组患者的临床预后均差。提示早期给予心理疏泄帮助创伤应激者疗效可能并不理想。值得注意的是, 接受干预组患者初始症状评分较高, 且烧伤的严重程度亦较对照组高, 由于存在此干扰因素, 会影响本试验结论的可靠性[19]。Rose等假设使用谈论创伤经历的方法能够阻止精神障碍的发展, 为此进行两项试验, 采用宣教和心理疏泄的心理治疗方法(宣教即解释正常的PTSD的反应, 疏泄即深入探讨受害经过) ,以检验简短干预能否阻止暴力犯罪受害者的不良情绪反应。本试验将157例受害者随机分配到宣教组、宣教和心理疏泄组、以及仅作一般体检的对照组。对随访了6个月的138名受害者, 随访了11个月的92 名受害者的症状进行分析,结果显示精神症状会随时间推移而改善, 但各组之间无显著差异。此结果不支持对暴力受害者进行简短干预能预防PTSD的发生和发展的假设[20]。此外,Deahl等采用随机对照试验对波斯尼亚维和部队的英国士兵进行PD和CISD干预, 结果显示PD干预组仅酗酒的危险性降低了[21]。另外, 躯体疾病也作为一种创伤事件。Neel等研究发现危机干预可帮助植入除颤器患者适应术后生活并减轻其病痛感[22]。